Korruption im Gesundheitswesen


Berechnungsansatz zum verhinderten Schaden nach dem Hellfeld-Ereignis
Gesetzliche Krankenversicherung: Beleuchtung des durch kriminelle Handlungen verursachten Schadens im Dunkelfeld




Dr. Christoph Schmidt

Nach Berechnungen des European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN) gehen in Deutschland jährlich mehr als 13 Milliarden Euro durch Korruption im Gesundheitswesen verloren. Unabhängig davon bezifferte der bayerische Innenminister Joachim Hermann in einem Interview vom 27. März 2018 den geschätzten Schaden durch Korruption im Gesundheitswesen auf bundesweit 14 Milliarden Euro pro Jahr. Die Erscheinungsformen von Betrug im Gesundheitswesen, etwa durch Ärzte, Apotheker, Physiotherapeuten oder Pflegedienstleister, seien vielfältig. Gemäß §§ 197a SGB V, 47a SGB XI sind die Krankenkassen und der GKV Spitzenverband verpflichtet, Stellen einzurichten, die Fällen und Sachverhalten nachzugehen haben, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Krankenkasse oder des jeweiligen Verbandes hindeuten.

Der Vorstand der Krankenkassen hat nach § 197a SGB V Abs. 5 dabei auch über den verhinderten Schaden gegenüber dem Verwaltungsrat in Abstand von zwei Jahren zu berichten. Vorliegender Artikel zeigt Ersterkenntnisse zum verhinderten Schaden nach dem Hellfeld-Ereignis auf, die auf einer Expertenumfrage bei Leitern für Fehlverhaltensbekämpfung basieren. In einem zweiten Schritt liefert der Artikel einen Einblick in ein mögliches Berechnungsmodell für die Ermittlung des verhinderten Schadens.

Nach § 197a SGB V ist die Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen eine wesentliche Aufgabe und Organisationspflicht der Kranken- und Pflegekassen. Mit der letzten Gesetzesänderung dieser Norm des Sozialgesetzbuches (SGB), die vom Bundestag am 13. April 2016 verabschiedet wurde, ging eine Erweiterung des § 197a SGB V und § 81a SGB V einher. Zu der bereits bestehenden Berichtspflicht wurden mit dieser Neuregelung die Begriffe verhinderter und entstandener Schaden neu aufgenommen.


Dieser Beitrag aus der Zeitschrift Risk, Fraud & Compliance (ZRFC) (Ausgabe 6, 2021, Seite 273 bis 277) wurde von der Redaktion von Compliance-Magazin.de gekürzt.
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